ひとりのセラピストのひとりごと

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ひとセラは、手に職つけたい人、つけた人の総合情報ブログ。

マッサージ師がリハビリ室で見る診療情報提供書。医療職でも文章を書く練習はした方がいいと思う

  私の病院はターミナルケア病院・施設です。

 

 

  治療を終えた患者の最終受け入れを行なっています。

 

 

  退院する人はほぼいません。

 

 

  まれに転院する場合がありますが

 

 

  ほぼ皆さんが緩和ケアのために入院します。

 

 

  患者さんが転送されてくる時に、前院から診療情報提供書が送られてくるのですが

 

 

  書いてある内容がまちまちで、病院によって違います。

 

 

  今日はターミナルケア病院のリハ室で見る、診療情報提供書について。

 

 

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診療情報提供書とは

 

 

診療情報提供書

一般には紹介状と呼ばれるが、内容はあいさつではなく、症状・診断・治療など、現在までの診療の総括と紹介の目的などである。他の医療機関との有機的連携や保健福祉関係機関との診療情報の相互提供を行うことで、医療の継続性を確保し、医療資源・社会資源の有効利用を図るために利用される。

診療情報提供書 - Wikipedia

 

 

 

  要は紹介状のことなんですねえ。

 

 

  私が患者として病院にかかっていた時に、書いてもらったことがあるのですが、

 

 

  私が内容をみることが無かったので、現場で初めて読むことになりました。

 

 

  私の病院に転送されてくる全ての患者さんは、前の病院で入院していました。

 

 

  その前の病院での治療が終わり、では退院!となった時、家に帰るのが困難な方が、

 

 

  住まいを兼ねて転院してきます。

 

 

  この情報提供書、内容は治療やその経過、評価などなのですが

 

 

  書き方に特に決まりがないので、いろんなフォーマットで書かれています。

 

 

一般的には紹介先医療機関が指定する様式に従って、紹介元の医師が記入する[1]

診療情報提供書 - Wikipedia

 

 

 

  と、Wikipediaには書いてあるんですけど、うちの病院は指定が無いからなのか?どの病院もバラバラのフォーマットで送られてきます。

 

 

  フォーマットが違うと言っても、内容的には同じになるので、だいたい似たような見た目です。

 

 

  患者さんの病気、お医者の治療内容、看護記録、リハビリの記録、飲んでいるお薬などが書かれています。

 

 

病院による役割の違い

  だいたい同じ内容が書いてあるというものの

 

 

  前院によってかなりの差があります。

 

 

  必ず100%書いてあるのは、「ご高診お願いします」というお医者さん同士の挨拶と、看護記録です。

 

 

  でも病院によってリハビリにはやる気の度合いが色々違くて

 

 

  PT、OT、STによるコメントは、ある方が珍しいです。

 

 

  というのも、リハビリにチカラを入れている病院は、治りそうな疾患の方しか受け入れないので、

 

 

  後方病院としてターミナルが選択される患者さんへの介入は、あんまり無いといったところ。

 

 

  これ、えー!って思ったんですけど

 

 

  病院によって方向性が違うのって、結構医療の中で大事で

 

 

  いろんな役割の病院があるから、医療という大きなフィールドが成立するようです。

 

 

  私の前の職場は、高度医療を行う病院でした。

 

 

  そこでは看護師さんたちが受け入れ先を探して困っているところを見たことがあったのですが

 

 

  こういう事情があったから、受け入れ先の病院選択って、重要なんだなーと思いました。

 

 

  とはいえ、病院もたくさんあるし、

 

 

  病院の名前でどういう患者を受け入れているかというのがわかりずらいので

 

 

  そこは日本全体で改善した方がいいポイントなんだと思います。

 

 

科による違い  

  前院が何科だったかというのも、診療情報提供書の内容が異なるポイントです。

 

 

  私の病院にはさまざまな病気の患者さんが転送されてきます。

 

 

  興味深かったのは精神科から転送されてくる患者さんです。

 

 

  転送されてくると、必ず身体状況の評価をリハビリチームで行なっていますが

 

 

  よく言われている症状と微妙に違う、なんだこれは!?というような症状を持っている方が現れます。

 

 

  以前、精神科から転院された患者さんで、

 

 

  両下肢の弛緩性完全麻痺があったのですが

 

 

  色々調べたけど、原因が全然わからなかったよ、なんてことが書いてありました。

 

 

   弛緩性っていうと末梢神経障害なのですが、どうにも検査で異常が出ない、原因不明だったそう。

 

 

  医療現場にはリクツの通用しないこともあったりして

 

 

  人間の体はいろいろあるなーと考えさせられます。

 

 

  情報提供書を読んでいると、書いた先生もこりゃあ悩んだんだろうなあと察することがあります。

 

 

  あれをして、これをして、こういう結果が出て・・・でも治らない!!なぜだ!!

 

 

  みたいな文章になっています(なぜだの部分は想像ですが)

 

 

  そういうケースでは私たちが患者さんと話していても、む?と思うようなことがあったり・・・

 

 

  ああ、だから情報提供書にあんな書き方してたんだなあって思ったりして。

 

 

  でもこういった主観的な感覚は、評価にならないし、自分のところのお医者には言えないので、

 

 

  心の奥にそっとしまうようにしています(笑)

 

 

  お医者に言わないとなると

 

 

  それだとなんかあった時こまるだろー!

 

 

  と思われそうですが

 

 

  現場の看護師さんやヘルパーさんが、うまく情報交換しながらやっているようなので

 

 

  やっぱり常に患者さんと接しているお仕事の人はすごいなーと思います。

 

 

  主観的なこと、直感的なことって結構大事だと思っています。

 

 

  それが患者さんの病気への決めつけになってはいけないのですけど

 

 

  ケアをしていったり、リハビリをしていくうえで、役に立つことが多いです。

 

 

  でもうちのお医者にはそういう話はしてはいけないので

 

 

  お医者以外の人たちが、うまくやっていると思います。

 

 

職業による違い

  ちなみに

 

 

  診療情報提供書を見ていると・・・

 

 

  お医者でも、こりゃあリクツじゃないやつだなあ

 

 

  みたいなことを察している人はいそうだなーと伺えます。

 

 

  というのも、診療情報提供書の文章は、先生によって文章力に差があって

 

 

  箇条書きで終わり!な人と、 文章できっちり書く人と、色々います。

 

 

  これも個性があって結構オモシロポイントでした。

 

 

  おお、この先生はすごく丁寧!優しい〜〜!!リハビリについても詳しく書いてあるぞ!ありがてえー!

 

 

  っていう時と

 

 

  なんだこれは・・・こんなん書く意味あるのか?

 

 

  っていう時があります(笑)

 

 

  病院によっても差がありますが、先生によっても差があります。

 

 

  また、書いた人の職業も診療情報提供書の文章に違いが出るポイントです。

 

 

  ドクターは、科によって個性があると感じます。

 

 

  たとえば・・・超主観的な話ですけど、外科の先生はものっそいシンプルですが、心療内科の先生はえらい長いと思ったことがあります。

 

 

  あと、あると助かるのがPTさん、STさん、OTさんの3セットコメントですが

 

 

  リハビリに特化した病院のPTさんは真面目な方が多いのか

 

 

  この人はこういう症候群が出ています!!ドヤア!!

 

 

  みたいな感じで書いてあって笑えますw

 

 

  評価も超詳しくて、この患者さんのことで知らないことなんてないんだろーなーと思います。

 

 

  STさんやOTさんは女性であることが多くて、優しい表現で患者さんの気持ちについて書いてあることが多くて、さすがだなーと思います。

 

 

  珍しいところで、おそらくマッサージ師であろう人からのコメントも見たことがあります。

 

 

  前院は病院ではなく、入所施設(暮らすところ、介護が必要な人が入ったりする)だった時、診療情報提供書の内容と、施設情報から、これはマッサージ師っぽいなあ

 

 

  と思ったことがありました。

 

 

  まあそんなこと書いてなかったのですが

 

 

  内容がえらいザックリだったので、そんな気がしました(笑)

 

 

  全医療職の中で、最も統一されているのが看護師さんです。

 

 

  診療情報提供書は色んなフォーマットで書かれているのですが

 

 

  看護記録だけは、全ての病院がほぼ同じフォーマットで書いてあります。

 

 

  これって本当にすごいと思う・・・。

 

 

  みんな看護師さんに見習った方が良い。

 

 

  ビジネス文章は、見やすくて分かりやすいが第一前提なので

 

 

  同じフォーマットで書くことはとっても大事だと思います。

 

 

診療情報提供書からわかること

  診療情報提供書は、詳しく書いてあったり、不明なことが多すぎて参考にならなかったりと、色々あるわけですが・・・

 

 

  私が、ターミナル病院で見る限りは

 

 

  どんなに詳しくても、病院によって方向性が違う以上、

 

 

  リハビリに関しては、詳しく書かれていても、雑でも、関係ないかなーと思います。

 

 

  高度医療病院から、高度リハビリ病院へ転院する場合は、詳しく書くことはとても大事なのでしょうが

 

 

  リハビリも患者さんと家族の希望でしか行えない、それも機能訓練や拘縮予防のみ、となると

 

 

  詳しい評価があってもあんまり参考にする機会がないなーと思います。

 

 

  まあ私は色んな人の色んな文章を読むのが面白いので、毎回熟読していますが。

 

 

  この病院では、私が面白いだけで、特にリハ室の何かの役に立ってる感はないですねえ。

 

 

  もちろん、ドクターや看護師さんは、必要な薬とケアの情報としてかなり重要です。

 

 

  患者さんの性格や、状況は、ケアマネさんなどで連絡を取っているので、滞りがないようです。

 

 

  ほんとこの病院のリハ室って意味ないよなー。

 

 

  まあ、いいんだけど。

 

 

 

 

 

 

  そういうわけで

 

 

  医療職だからといって国語はイラン!なんて思っている人は、ダメですよ!

 

 

  診療情報提供書は、その病院、その科、その職業の看板です。

 

 

  文章を書く練習って大事だ!!

 

 

  マッサージ師も、入所施設では書くことがありますよ。

 

 

  お勉強頑張りましょうねー!